“ALLEGATO 1”: AUTOCERTIFICAZIONE SUL POSSESSO  DEI  REQUISITI

Procedura negoziata ex art. 57 comma 2 lett. c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. per la fornitura del servizio sostitutivo di mensa mediante erogazione di buoni pasto per il personale dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Agrigento.

Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________________________________ 
nato/a  a ________________________________prov_________________ il_________________________________ in qualità di  ( in caso di concorrente costituito in forma di impresa specificare se legale rappresentante,  procuratore speciale ecc)_____________________________________________________________________________________________________       dell’impresa________________________________________ con sede legale in______________________________________ prov. __________ CAP ___________________Via/Piazza______________________________________ n._________________ tel. ______________________________ fax ________________________
Cod.fiscale_______________________________________________________________________________________________
P. IVA ___________________________________________________________________________________________________
Numero di posizione INPS : _________________________________________________________________________________  
Sede INPS: città__________________________prov.(________) via/piazza___________________________n.______________   
Numero di posizione INAIL: _________________________________________________________________________________ 
Sede INAIL: ______________________________________________________________________________________________
Cassa Edile __________________________________________ Codice impresa______________________________________
C.C.N.L. applicato _________________________________________________________________________________________
Dimensione aziendale - n. Dipendenti ________________________________________________________________________
Iscrizione  alla C.C.I.A.A. – Ufficio Registro delle Imprese della Provincia di ________________________________________                    dal___________________con il n.________________con la seguente ragione sociale ________________________________ 
che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti: (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ) 
………………………………………..……….                                                    ………………………………………….
………………………………………………...                                                    ………………………………………….
e che l’oggetto sociale, limitatamente a quanto attiene il presente appalto, è il seguente _________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

In caso di concorrente stabilito in altro stato dell’Unione Europea di essere iscritto ________________________________ (indicare quale tra i registri commerciali di cui all’art. 39 comma 2 D.lgs. 163/2006) dal _____________________________________ con il n. ______________________con la seguente ragione sociale ______________________________________ che i nomi del/i legale/i rappresentante/i e di eventuali  titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza e soci accomandatari IN CARICA sono i seguenti (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza e che presso la CCIAA stessa nulla risulta ai fini dell’art. 10 della l. 31.05.1965 n. 575 e successive modificazioni ): ________________
____________________________________________________________________________________________________
e di non avere in corso procedure di cancellazione dal citato Registro; 

PRESENTA
formale istanza di ammissione alla gara di cui all’oggetto

Ai fini contrattuali e, consapevole delle conseguenze amministrative, civili e penali delle dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. 445/2000 per quanto attiene le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e di atti di notorietà, per sé e per   l’ impresa  rappresentata    

DICHIARA

1.	di essere in possesso dei requisiti previsti dall’art. 285 comma 1 del Regolamento Attuativo del Codice, d.P.R. 207/2010;
2.	di rispettare le norme che regolano il servizio sostitutivo di mensa di cui all’art. 285 del d.PR 207/2010 (relativamente al possesso della rete di esercizi attraverso cui si espleta il servizio sostitutivo di mensa richiesto come criterio di partecipazione il concorrente si impegna ad attivare l’attivazione della rete stessa entro 30 giorni dall’avvenuta aggiudicazione);
3.	di essere in possesso dei requisiti richiesti all’art. 34 del D.Lgs 163/2006 e successive modificazioni e integrazioni per la partecipazione alle procedure di affidamento appalti pubblici;
4.	di non trovarsi in nessuna delle condizioni  previste dall’art. 38 del D.Lgs 163/2006 e successive modificazioni ed integrazioni, quale causa di esclusione per la partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti dei lavori, forniture e servizi;
5.	che non sussistono ulteriori impedimenti ex lege alla partecipazione alla gara (cfr. art. 32-quater del codice penale) o, in ogni caso, alla sottoscrizione di contratti con soggetti pubblici,
6.	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267, o di non avere  in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
7.	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
8.	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione di prestazioni affidate dall’A.S.P. di Agrigento; e di non aver commesso alcun errore grave nell’esercizio della propria attività professionale; 
9.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione dello Stato (indicare lo Stato in cui l’impresa è stabilita) _______________________ 
Agenzia Entrate competente al rilascio della certificazione (completare):
________________________________________________________________________________________________

Via/Piazza __________________________ n. ________ CAP_________ Città ________________________ Prov. (…….)

Tel ______________ fax ________________

10.	di non essere iscritto nel casellario informatico - di cui all’art. 7 comma 10 del D.lgs 163/2006 - per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;
11.	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione dello Stato in cui l’impresa è stabilita; 
12.	(se la ditta è stabilita in Italia) di essere in regola con le norme che disciplinano il  diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della  legge 12  marzo 1999, n. 68;  l’impresa (cancellare la dizione che non interessa): è esente (imprese con meno di 15 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 34 che non hanno effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000), ovvero, in alternativa, è in regola (imprese con più di 35 dipendenti o con un numero di dipendenti compreso tra 15 e 35 e che hanno effettuato nuove assunzioni dal 18 gennaio 2000);
Ufficio Provinciale del lavoro competente al rilascio della relativa certificazione (completare):
_________________________________________________________________________________________________

Via/Piazza __________________________ n. ________ CAP_________ Città ________________________ Prov. (…….)

Tel ______________ fax ________________

13.	che nei suoi confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
14.	di non essere iscritto nel casellario informatico – di cui all’art 7 comma 10 del D.lgs 163/2006 – per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA;
15.	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; 
16.	(cancellare la dizione che non interessa) di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare anche le condanne penali per le quali abbia beneficiato della non menzione): __________________________________________________________________________________________
(nel caso di: A) sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; B) sentenza di condanna  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18, il concorrente non è tenuto ad indicarle laddove il reato sia  stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima)
17.	che nei confronti dei soggetti sotto indicati non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423  e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011) o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011):
a)	(da compilare solo per impresa individuale): titolare e/o direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
b)	(da compilare solo per società in nome collettivo): i soci e/o il direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito )
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
c)	(da compilare solo per società in accomandita semplice): soci accomandatari e/o il direttore  tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
d)	(da compilare solo se si tratta di altro tipo di  società):  amministratori muniti di poteri di rappresentanza e/o il direttore tecnico e/o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza, Tribunale del luogo di residenza/dimora del soggetto persona fisica per verifica possesso requisito)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
[n.b.  1) nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto - pendenza procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011)  o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e s.m.i. (Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione D.lgs. 159/2011), esse dovranno essere dichiarate; 2) dovranno essere obbligatoriamente allegate le dichiarazioni personali dei soggetti indicati alla lett. a/ b/ c/ d, corredate da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del dichiarante]
18.	che nei confronti dei soggetti di cui al precedente punto 14 (lett. a,b,c,d,) non ricorrono le circostanze previste all’art. 38 comma 1 lett. m-ter del D.lgs 163/2006;
[n.b.  1) nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto- circostanze previste all’art. 38 comma 1 lett. m-ter del D.lgs 163/2006 -, esse dovranno essere dichiarate; 2) dovranno essere obbligatoriamente allegate le dichiarazioni personali dei soggetti indicati al presente punto, corredate da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del dichiarante]
19.	che nei confronti dei soggetti sotto indicati non è stata pronunciata: A) sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; B) sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18:
a)	(da compilare solo per impresa individuale): titolare e/o direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
b)	(da compilare solo per società in nome collettivo): i soci e/o il direttore tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
c)	(da compilare solo per società in accomandita semplice): soci accomandatari e/o il direttore  tecnico (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
d)	(da compilare solo se si tratta di altro tipo di  società o consorzio):  amministratori muniti di poteri di rappresentanza e/o il direttore tecnico e/o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
[n.b. 1) nel caso in cui sussistessero le circostanze previste dal presente punto - A) sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; B) sentenza di condanna passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18 esse dovranno essere dichiarate, il concorrente non è tenuto ad indicarle laddove il reato sia  stato depenalizzato ovvero quando sia intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato sia stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima ,; 2) dovranno essere obbligatoriamente allegate le dichiarazioni personali dei soggetti indicati al presente punto, corredate da copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del dichiarante]

20.	che i seguenti soggetti sono cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di trasmissione lettera invito (specificare a fianco del nominativo la carica rivestita, data e luogo di nascita e di residenza)
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
……………………………….                   …………………………                    ………………………………
(cancellare le dizioni che non interessano)
-	di non essere a conoscenza, relativamente ai suddetti soggetti: A) di pronuncia  di  sentenza di condanna passata in giudicato, o di emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure pronuncia di sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;  B) di pronuncia di sentenza di condanna  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
-	(ovvero, in alternativa)
di essere a conoscenza relativamente ai suddetti soggetti che è stata pronunciata __________________________
______________________________________________________________________________ indicare: sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; sentenza di condanna  passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18. 
[(eventuale) Indicare se il reato è stato depenalizzato ovvero se è intervenuta la riabilitazione ovvero se il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima]
-	che l’impresa si è dissociata completamente ed effettivamente dalla condotta penalmente sanzionata (allegare i documenti necessari a dimostrare la completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata)
21.	che rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento (comma 1 lett. m-quater del D.lgs 163/2006):
(cancellare le dizioni che non interessano)
caso  a)     non si trova in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
caso b)   non è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al  concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
caso  c)	è a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente
22.	che i prezzi devono intendersi:
•	remunerativi e quantificati in base a calcoli di propria convenienza ed a proprio completo rischio;
•	onnicomprensivi di tutto quanto necessario alla compiuta esecuzione dell’appalto, in relazione a quanto richiesto nella lettera invito e relativi allegati;
23.    di impegnarsi  ad eseguire il contratto secondo le disposizioni vigenti in tema di sicurezza, antinfortunistica, lavoro;
24.   di conoscere integralmente e perfettamente le condizioni previste dalla Lettera invito e relativi allegati e di accettare senza eccezioni le condizioni ivi previste; 
25.   che non potrà vantare, nei confronti dell’Azienda Sanitaria Provinciale di Agrigento, pretese, interessi o diritti  di sorta, nonché compensi o rimborsi spese per la partecipazione alla procedura in oggetto;
26.   di non avvalersi dei piani individuali di emersione ai sensi dell’art. 1 – bis, comma 14, della L. 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i.;

dichiara infine 

27.	di accettare, se aggiudicataria, considerata l’urgenza di acquisire le prestazioni previste nell’appalto in oggetto, in ogni caso di impossibilità di stipulare il contratto nel termine previsto, di dare avvio anticipatamente all’appalto, in pendenza della stipulazione, ai sensi dell’art. 11 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.;  
28.	che l’offerta è ferma per un periodo di almeno 180 giorni dal termine ultimo di presentazione delle offerte;
29.	di essere consapevole che l’appalto è concepito come obbligazione di risultato: l’obbligazione contrattuale pertanto, include ogni prestazione necessaria a tale scopo anche se non espressamente prevista in atti di gara ed in offerta;
30.  che il domicilio eletto per le comunicazioni ed il numero di fax cui inviare le comunicazioni inerenti la gara in oggetto (entrambi obbligatori, intendendosi per il secondo esercitare la facoltà di cui all’art. 79 comma 5 quinquies del D.lgs 163/2006, a pena di esclusione dalla gara), e recapito telefonico ed e-mail (specificando se trattasi di posta certificata, e, in questo caso, se si accetta che le comunicazioni siano inviate via e-mail, in alternativa alla trasmissione a mezzo fax) sono i seguenti:
          domicilio eletto _____________________________________________fax____________________________________       tel.   ___________________________________;
           e-mail____________________________________; barrare quello che interessa (certificata:  □ SI  -   □  NO) 
           se si accetta che le comunicazioni siano inviate via e-mail, in alternativa alla trasmissione a mezzo fax,   barrare quello che interessa  □  SI    -    □   NO
           se si accetta che le comunicazioni siano inviate via e-mail anche in caso di posta non certificata in alternativa alla trasmissione a mezzo fax       barrare quello che interessa  □ SI    -   □   NO

     Si allega la seguente documentazione:
1.	copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
2.	(eventuale) copia della procura se il sottoscrittore è procuratore;

Luogo e data______________________________					             

Timbro del Soggetto Partecipante

Firma del Legale Rappresentante

n. b. la firma e il timbro devono essere apposti in tutte le pagine 

 

“ALLEGATO 2”:  TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DELL’OFFERENTE

Ai sensi dell'ari. 13 del D. Lgs. 30.06.2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), si provvede all'informativa di cui al comma 1 dello stesso articolo facendo presente che i dati personali forniti dagli offerenti saranno raccolti presso l'Azienda Sanitaria Provinciale di Agrigento, per le finalità inerenti alla gestione delle procedure previste dalla legislazione vigente per l'attività contrattuale e la scelta del contraente. Il trattamento dei dati personali (registrazione, organizzazione, conservazione), svolto con strumenti informatici e/o cartacei idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, potrà avvenire sia per le finalità correlate alla scelta del contraente e all'instaurazione del rapporto contrattuale che per le finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini della partecipazione alla procedura di gara, pena l'esclusione; per l'aggiudicatario il conferimento è altresì obbligatorio ai fini della stipulazione della convenzione e dell'adempimento di tutti gli obblighi conseguenti ai sensi di legge.
Il trattamento dei dati conferiti a soggetti pubblici sarà effettuato con le modalità di cui all'art. 18 del  D. Lgs. n. 196/03. In relazione al trattamento dei dati conferiti l'interessato gode dei diritti di cui all'ari. 7 del D. Lgs. n. 196/03 tra i quali figura il diritto d'accesso ai dati che lo riguardano, il diritto di rettificare, aggiornare, completare i dati erronei, incompleti, nonché il diritto di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Tali diritti potranno essere esercitati nei confronti dell'Azienda Sanitaria Provinciale di Agrigento, titolare del trattamento.
Con riferimento ai dati di questa A.S.P., la Ditta che risulterà aggiudicataria del presente appalto si conformerà a quanto disposto dal citato Decreto in materia di trattamento dei dati e tutela della privacy.
Titolare del trattamento dei dati inerenti alla presente procedura di gara è l'Azienda Sanitaria Provinciale di Agrigento, mentre responsabile del trattamento è la Ditta aggiudicataria.
Ai sensi del citato D.Lgs. n. 196/2003 e ss.mm.ii., il sottoscritto firmatario dell'offerta di gara, in qualità di Titolare, Rappresentante Legale o suo delegato
autorizza
l'utilizzazione dei propri dati ai soli fini della partecipazione alla gara d'appalto per la quale i dati stessi sono prodotti nonché per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione esclusivamente ai funzionari e incaricali della Stazione Appaltante e ai contro interessati ai predetti procedimenti, fermo restando quanto previsto al Capo IV, n. 2, lett. C) del Provvedimento del Garante della tutela dei dati personali in data 10.05.1999, pubblicato sulla G.U. del 14.05.1999 ed ogni successiva modifica ed integrazione.

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