Atti e Documenti – Modulistica

Di seguito è disponibile la modulistica in formato PDF (editabile ove indicato), utile per le procedure connesse alle patenti speciali:

Modulistica Generale

• 📄 Domanda di prenotazione ( non funziona il link)
• 📄 Certificato anamnestico dei precedenti morbosi
• 📄 Modello di delega
• 📄 Richiesta di posticipazione della visita
• 📄 Fac-simile di richiesta avverso giudizio della CML
• 📄 Informativa generale sul trattamento dei dati personali

Modelli per Patologie Specifiche

Diabete:

• 📄 Modulo diabete – Gruppo I
• 📄 Modulo diabete – Gruppo II

Epilessia:

• 📄 Modulo epilessia – Gruppo I
• 📄 Modulo epilessia – Gruppo II

Altre Visite Specialistiche:

• 📄 Modulo visita neurologica
• 📄 Modulo visita psichiatrica
• 📄 Modulo OSAS GURI

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Modulistica in uso

Di seguito sono elencati i moduli disponibili per le principali richieste sanitarie e amministrative. Ogni modulo è identificato dal relativo codice file.

🔹 Scelta e Revoca del Medico

• 📄 Scelta e revoca del medico di fiducia
  File: scelta_e_revoca_m10 (1)

🔹 Tessera Sanitaria e Stranieri

• 📄 Dichiarazione per rilascio tessera sanitaria (direttamente o per delega)
  File: team_ts_m11a/M11B0001/dichiarazione_stranieri_m12

🔹 Esenzioni – Presidi – Farmaci – Delega

• 📄 Richiesta per uno o più dei seguenti servizi:
  • Tessera esenzione ticket
  • Duplicato o rinnovo tessera esenzione ticket
  • Autorizzazione alla fornitura di presidi, ausili, protesi e ortesi
  • Autorizzazione per prodotti dietetici
  • Piano terapeutico per farmaci
  • Delega
  • Altro
    File: richiesta_m13

🔹 Rimborsi e Contributi

• 📄 Rimborso per vaccino desensibilizzante
  File: M140001rimborso vaccino desensibilizzante
• 📄 Richiesta contributo spese di viaggio e soggiorno
  File: richiesta_contributo_spese_viaggio_e_soggiorno_m15
• 📄 Richiesta rimborso spese trasporto per assistiti dializzati
  File: rimborso_trasp_ass_dializzati_m18

🔹 Cure all’Estero

• 📄 Richiesta autorizzazione al trasferimento all’estero per cure in assistenza diretta
  File: richiesta_trasferimento_estero_ass_diretta_m16
• 📄 Richiesta autorizzazione al trasferimento all’estero per cure in assistenza indiretta
  File: richiesta_trasferimento_estero_ass_indiretta_m17

🔹 Schede Sanitarie

• 📄 Scheda per la valutazione di lesioni cutanee
  File: scheda_lesioni_cutanee_m19

UOC Servizio Risorse Umane

📄 Procedura per la stipula di convenzioni di finanziamento con cessione del quinto

È disponibile la procedura ufficiale per la stipula di convenzioni di finanziamento con cessione del quinto dello stipendio con la ASP di Agrigento.

Unità Operativa Accreditamento

🔹 1. Circolare 17/2014

Oggetto: Definizione delle procedure uniformi per lo svolgimento delle verifiche per l’accreditamento con riordino e definizione dei modelli operativi.

📄 Documentazione disponibile:

• Modello 2.1 – Al Direttore SIAV
  File:  Modello 2.1 - Al Direttore SIAV
• Modello 2.2 – Al Responsabile UOS Gestione Convenzione e Budget – Strutture sanitarie ambulatoriali accreditate esterne
  File:  Modello 2.2
• Modello 3.1 – Comunicazione di avvio procedimento
  File: Modello 3.1
• Modello 3.1 bis – Check list documentazione da richiedere e/o verificare in corso di ispezione
  File: Modello 3.1 bis
• Modello 4.1 – Scheda di verifica
  File: Modello 4.1
• Modello 5.1 – Comunicazione esito verifica requisiti – Esito conforme
  File: Modello 5.1
• Modello 5.2 – Comunicazione esito verifica requisiti – Esito non conforme
  File: Modello 5.2

🔹 2. Circolare 14/2014

Oggetto: Modifiche nella titolarità degli accertamenti istituzionali delle strutture sanitarie – applicazione del D.A. 18 luglio 2014, n. 1132 e DPR n. 12 del 27/06/2019

📄 Documentazione e tematiche trattate:

• Trasferimento della titolarità del provvedimento di autorizzazione e/o accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie private
• Operazioni societarie che non comportano trasferimento della titolarità di autorizzazione/accreditamento
• Trasferimenti di sede e variazioni strutturali, organizzative e tecnologiche delle strutture sanitarie accreditate

📌 Documenti allegati:

• Allegato 3 – Dichiarazione sostitutiva delle cause di esclusione (art. 80 D.Lgs. n. 50/2016 – Comunicazione antimafia)
  File:  All. 3
• Scheda dati
  File: Scheda dati

🔹 3. D.A. n. 182/2017

Oggetto: Aggiornamento delle direttive per l’aggregazione delle strutture laboratoristiche della Regione Siciliana

📄 Documentazione tecnica:

• Scheda tecnica (solo per i Laboratori di Analisi Aggregati)
  File: Scheda tecnica
• Scheda tecnica – Punto di Accesso
  File: Scheda tecnica per il "Punto di Accesso"
• Modello di Autocertificazione
  “Consapevoli delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445”
  File: Modello Autocertificazione

Modulistica e procedure operative

🔹 Tariffe – Decreto Legislativo 194/2008

• 📄 Procedura per la riscossione e la rendicontazione delle tariffe previste dal D.Lgs. 194/2008
  File: Procedura per la riscossione e la rendicontazione delle tariffe previste dal decreto Leg.vo 194

🔹 Riconoscimento degli stabilimenti (Alimenti per alimentazione particolare)

Ai sensi dell’art. 6, comma 3, del Reg. CE 852/2004

• 📄 Decreto n. 483/2013 – Riconoscimento degli stabilimenti
  File:  Decreto n. 483/2013
• 📄 Linee guida per il riconoscimento
  File: Linee guida riconoscimento
• 📄 Modulistica per il riconoscimento
  File:  Modulistica riconoscimento

🔹 Certificazione ufficiale per esportazione di alimenti verso Paesi terzi

• 📄 Procedura per il rilascio della certificazione ufficiale
  File: Procedura Certificazione Ufficiale
• 📄 Modulo di richiesta certificato di esportazione
  File: Richiesta certificato esportazione

🔹 Autorizzazione al commercio di prodotti fitosanitari

• 📄 Istruzioni operative per il rilascio dell’autorizzazione
  File: Istruzioni operative per rilascio autorizzazione
• 📄 Requisiti minimi dei locali destinati al commercio di fitosanitari
  File: Requisiti minimi dei locali

🔹 Corsi di formazione – Pasti per celiaci

• 📄 Modulo di iscrizione al corso per la preparazione di pasti senza glutine
  File: Modello richiesta iscrizione al corso per preparazione pasti per celiaci

🔹 Revisione di analisi di campioni alimentari (non conformi)

• 📄 Procedura per la revisione delle analisi
  File: link non funzionante
• 📄 Modello per istanza di revisione
  File: Modello istanza

Servizio Igiene degli Ambienti di Vita (S.I.A.V.)

Servizio Trasporto Infermi e/o Infortunati a mezzo Ambulanza

Per richiedere l’autorizzazione al servizio di trasporto di infermi e/o infortunati con ambulanza, è necessario presentare la seguente documentazione:

📄 Modulistica disponibile

• Istanza di autorizzazione al servizio di trasporto infermi/infortunati
  File: link non funzionate

• Elenco della documentazione da allegare all’istanza
  File: link non funzionante

(Ambulatori, Laboratori di Analisi, Gabinetti di Radiologia, Presidi di Recupero e Riabilitazione Funzionale, Consultori Familiari, CTA, SERT, RSA)

📄 Modulistica

1. Mod. 01 – Istanza per Attività Individuale (09/09/2020)

2. Mod. 02 – Istanza per Autorizzazione Società (09/09/2020)

3. Mod. 03 – Autocertificazione Antimafia

4. Mod. 04 – Dichiarazione Sostitutiva (Art. 80 D. Lgs. 50/2016)

5. Mod. 05 – Documentazione per Rilascio Autorizzazione Ambulatori Monospecialistici (09/09/2020)

6. Mod. 06 – Documentazione per Rilascio Autorizzazione Ambulatori Polispecialistici (09/09/2020)

7. Mod. 07 – Check List (D.A. 319/2016)

📚 Normativa e Allegati

8. Riferimenti Normativi

9. Allegato A – Deliberazione n. 2/2019: Informativa

10. Allegato B – Deliberazione n. 202 del 12/02/2019

1. Richiesta Verifica Impianti di Sollevamento

2. All. 4 – Richiesta di Verifica Periodica ai sensi degli art. 4 e 6 del D.P.R. n. 462 del 22/10/2001

Servizio di Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (S.Pre.S.A.L.)

🩺 Sorveglianza Sanitaria e Sicurezza dei Lavoratori 

1. Richiesta per Visita Medica – Conduttore Generatore di Vapori

2. Notifica Preliminare per Cantieri Edili

3. Procedura per la Tutela delle Lavoratrici Madri

4. Allegati – Lavoratrici Madri

5. Procedura per Autorizzazione in Deroga (Art. 65)

6. Modello di Richiesta per Autorizzazioni in Deroga

🧯 Bonifica Amianto

7. Procedure relative alla Bonifica Amianto – Mod. 1

8. Modulo per Relazione Annuale Amianto
   (Art. 9 – Legge 257 del 27/3/1992)

9. Modello Esemplificativo di Piano di Lavoro – Bonifica Amianto

10. Circolare – Parere NIP 2013

11. Elenco della Documentazione per il Rilascio del Parere NIP

⚖️ Ricorso contro il Giudizio del Medico Competente

Procedura per la Gestione del Ricorso

12. Modello 1 – Ricorso da Parte del Lavoratore

13. Modello 2 – Ricorso da Parte del Datore di Lavoro

Dipartimento di Prevenzione Veterinario

Documentazione Generale

1. Schema Scritti Difensivi in Materia di Sicurezza Alimentare
   (Legge 689/81)

Servizio Igiene degli Alimenti di Origine Animale (SIAOA)

2. Procedure del Servizio SIAOA

U.O.S. Vigilanza Farmacie

1. Documentazione Richiesta per Trasferimento Locali

2. Fac-simile Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà

3. Fac-simile per la Vidimazione del Registro degli Stupefacenti

4. Fac-simile Comunicazione per Farmacisti Praticanti

5. Fac-simile per la Nomina di Farmacisti Collaboratori

6. Fac-simile per la Cessazione della Pratica Professionale dei Farmacisti

7. D.A. n. 613 del 11/04/2016

8. Fac-simile Istanza per Autorizzazione alla Vendita di Farmaci Online

9. Fac-simile Dichiarazione Sostitutiva con Antimafia per E-commerce

U.O.S. Controllo Spesa Farmaceutica

• Modalità di Prescrizione dei Farmaci Soggetti a Piano Terapeutico
  (D.A. 255/13 e Circolare Esplicativa)
• Modello di Allegato di Piano Terapeutico
  (Esclusi i template previsti da Determine AIFA)

Ufficio Cartelle Cliniche – P.O. Agrigento

• Richiesta Cartella Clinica
• Dichiarazione Sostitutiva Atto Notorio

U.O. Fisica Sanitaria

• Scheda Personale Annuale
• Modulo di Cessazione Esposizione alle Radiazioni Ionizzanti
• Riepilogo Carichi di Lavoro
• Scheda di Destinazione Lavorativa

Foresteria Ferdinandea – P.O. Sciacca

• Modulo di Prenotazione